河源市2021年度普惠型补充医疗保险“河源市民保”项目启动

11月17日，河源市2021年度普惠型补充医疗保险“河源市民保”项目正式启动。这标志着河源在贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神、完善多层次医疗保障体系迈出重要一步。河源市医疗保障局、河源市金融工作局等单位领导出席活动现场。

“河源市民保”紧密衔接河源市基本医疗保障体系，具有“政府指导、惠民工程、老少同价、特药可报”的特点，保障范围突破传统商业保险限制，凡是河源市基本医疗保险参保人员，不限年龄、不限职业、不限户籍、无论职工还是居民，每人只需缴费59元，均可获得一年最高300万元的保障。“河源市民保”的推出有效满足人民群众更加多元化、多层次的健康保障需求，特别是面对重大疾病需要使用特殊药品等自费药品时，避免因个人负担过重而导致因病致贫、因病返贫。

同时“河源市民保”特定高额药品保障责任涵盖20种高额自费特药，囊括肝癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、食管癌、头颈癌、骨巨细胞瘤、多发性硬化、克罗恩病、前列腺癌14种重大疾病和罕见病，真正让参保人用得起肿瘤创新药。

此外，“河源市民保”还为参保人提供国内预约购药及配送、特药直付、慢病折扣卡、重大疾病早筛等八大省心医药服务，在解决市民“看病贵”问题的同时也解决了“买药难”的问题，真正实现“全民可保、特药无忧”，为参保人带来实惠、安心和保障。

即日起，河源市基本医疗保险参保人可通过官方投保平台“河源市民保”微信公众号进行线上投保，可以通过拨打0762-3294288协助预约。

“河源市民保”知识小贴士：

一、已经有基本医疗保险、大病保险为什么还要推行“河源市民保”？

1、关注民生，聚焦医疗健康保障需求。

中共中央、国务院颁发的《健康中国2030规划纲要》指出：“到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。” 为了有效防止大额医疗支出导致“因病致贫、因病返贫”问题的发生，在现有医疗保障之外，若能再添一份保障，进一步提高参保人的医疗保障水平，减轻参保人罹患重大疾病所产生的高额治疗费用负担，减少个人医疗支出是广大人民群众的迫切需要。

2、河源定制，助力构建多层次保障体系。

当前市面上的重疾险、医疗险产品种类多，但保费贵且受年龄、身体健康状况等多种参保条件的限制。“河源市民保”是落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的新举措，产品价格低，保费仅59元/人/年，每天花费低至1毛6，保额高达300万元，并将重大疾病和进口特药纳入保障范围。同时，参保门槛低、无年龄和职业限制，能更好地解决群众“看病贵”的难题。

二、“河源市民保”的保障内容具体有哪些？

“河源市民保”的保障主要包含两部分：一是河源市基本医疗保险范围内住院医疗费用保障。保险期间内，被保险人经医院诊断并接受住院治疗，符合河源市基本医疗保险范围内的住院医疗费用，经河源市基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工大病保险补充保险、医疗救助等政府主办医疗保险报销后剩余基本医疗保险目录范围内的个人自付医疗费用，年度累计超过2万元的部分由保险公司支付75%，最高支付金额不超过150万元。二是特定高额药品费用保障。保险期间内，被保险人经二级及以上医院的专科医生诊断并开具处方，在医院、指定药店购买和使用符合《河源市民保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用，无免赔额，由保险公司支付75%，最高支付金额150万元。

为便于理解，做如下案例推演：比如39岁市民A先生，今年11月支付59元参加了“河源市民保”。2021年1月份在河源市人民医院首次确诊为肺癌，立即进行住院治疗，累计发生治疗费用50万元。在河源市基本医疗保险和大病保险报销17万元后，A先生仍需个人承担33万元，其中基本医疗保险范围内自付住院医疗费用8万元，住院个人自费12万元，纯自费特药泰圣奇（阿替利珠单抗）13万元。随后A先生向保险公司申请理赔。“河源市民保”赔付A先生14.25万元，其中住院医疗费用赔付4.5万元，特药泰圣奇（阿替利珠单抗）直赔9.75万元。整体来看，A先生花费59元，获得了14.25万元的赔付。

此外，“河源市民保”还有一些特别约定：

一是若被保险人在河源市以外的定点医疗机构就医，发生的符合河源市基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工大病保险补充保险、医疗救助等政府主办医疗保险先行报销后， 符合基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例为60%。

二是基本医疗保险范围内住院医疗费用免除责任，属于免除责任的严重既往症为：

1、肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；

2、肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；

3、心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上），脑血管疾病（脑梗死、脑出血），高血压病（3级），糖尿病且伴有并发症；

4、肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

5、其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。

三是特定高额药品费用的既往症约定：被保险人在保险合同生效日前如已患如下严重既往症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予赔付，严重既往症包含：

1、肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤） ，骨巨细胞瘤；

2、其他：克罗恩病、多发性硬化、溃疡性结肠炎。

责任编辑：GDN007

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