广州商业补充健康保险“穗岁康”面世 开创“一站式”赔付结算

生活好，多投保。随着生活水平的不断提高，居民的健康保障意识日益增强，除了缴纳基本医保外，不少人还会额外购置商业保险为自己和家人“筑防”。但是，人们发现很多时候期待中的保障服务反而滋生了烦恼。

为了一个公章或证明在医院不同科室之间排队奔波，拿着病例和各种单据往返于医院和保险机构，漏一张可能就要多跑一趟……许多人或多或少都有过类似经历。不过，在广州，这样的情况随着独具“一站式”赔付结算功能的“穗岁康”的出现有望被终结。

“穗岁康”由医保局+大险企联合推出，零门槛百万保障

近年来，大力发展商业补充健康保险完善医保体系已成社会共识并获得了政府层面的大力支持。此次“穗岁康”的推出，正是广州市推动商业补充健康保险的一大突破。

备受关注的广州医保专属“百万医疗”保险“穗岁康”12月将正式面世。“穗岁康”经广州市政府同意，由广州市医疗保障局主导设计，由中国人寿、平安养老、中国人保财险、太平洋寿险四家保险公司联合承办，是广州医保参保人专属的普惠型商业健康补充保险。

有别于一些参保条件严格的商业医疗保险，“穗岁康”普惠性质明显，适用人群非常广，不限年龄，不论既往是否有疾病，只要是广州交社保的参保人员，无论有无广州户籍都可以购买，几乎没有参保门槛，而且价格合理，年度保费标准仅为180元/人，并可以用医保个账余额进行缴费。

虽然价格很“平”，但“穗岁康”的保障范围和力度一点也不打折，涵盖了普通门（急）诊、门诊特定病种、住院等多项保障，保障责任十分广泛，累计保障额度高达235万元，按广州市民的话可以说是“平靓正”。“穗岁康”待遇支付是在享受广州市社会医疗保险待遇的基础上再进行赔付，重点报销医保目录内个人负担费用以及医保目录外的合规医疗费用，分项最高赔付比例达80%，还可提供5种特定癌症早期筛查费用补贴。

医院窗口实时结算，理赔轻松又简单

除了门槛低，价格廉，保障大外，“穗岁康”尤其值得一提的亮点还包括其“一站式”结算体系。

通常来说，商业医疗理赔需要进行理赔调查，在此过程中，参保者需要提供医保就诊记录和医疗记录等大量证明，并有可能要亲自多次前往保险机构配合调查，甚至就理赔结果进行申诉，即便理赔申请通过，报销费用也不一定能即时到账，整个理赔过程繁琐耗时，还可能增加参保者的经济负担。

现在，“穗岁康”实现了社会医疗保险与商业补充健康保险的赔调查，在此过，革新了医疗保险理赔方式，让参保者轻松获得理赔。

具体来说，在广州全市各家医保定点医院中，“穗岁康”参保人出院结算费用时，符合赔付条件的将直接在医院窗口由医保系统实时结算。参保人直接享受“穗岁康”赔付待遇，无需收集资料再向承保公司申请理赔。此外，“穗岁康”对于不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，也提供了零星报销理赔。

“一站式”结算使得报销标准规范统一，理赔政策执行和待遇审核更准确，参保者无需再为理赔事宜操心烦恼，有更多的时间和精力专注于病后休养恢复，也让商业医疗保险回归通过贴心服务让参保者省心、放心的初心。

“一站式”赔付结算，广州创先河

虽然目前全国已有多个城市在大力推广“一站式”结算，但“穗岁康”开创了国内首开定点医疗机构“一站式”赔付结算的先河，这与广州市民健康保障意识较高和广州对医疗服务的重视不无关系。

医疗保障工作事关群众切身利益，报销“跑腿”严重影响群众就医体验，因此，一直以来广州市都将推进“一站式”结算作为重点工作，探索简化优化办事流程和审批环节，着手实现市内医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务。

这次“穗岁康”的推出，延续了广州市“减证便民”的理念和“数据多跑路，群众少跑腿”的思路，针对性地解决医疗保险报销手续繁杂、程序混乱、周期漫长等弊端，让市民再也不用带着病历和发票两头跑，进一步改善市民的看病体验和完善广州的医保体系。

按照计划，“穗岁康”预计将在2020年12月1日正式投保收费，2021年1月1日开始正式待遇核付。鉴于“穗岁康”虽未上线已倍受关注，为谨防市民上当受骗，广州市医保局提醒市民要通过官方渠道参保，包括“穗岁康”微信公众号、“广州医保”微信公众号进行在线投保，或扫描带有“穗岁康”标志、四家承办险企标志的投保二维码，进入官方投保界面。

理赔案例演示：

康先生，52岁，广州市城乡居民医保参保人，因确诊肝癌在广州市某三甲医院住院治疗，发生总医疗费用合计29.33万，其中按医保标准报销费用11.78万，纳入医保报销范围个人自付金额6.65万，未纳入医保报销范围内药品费、检验检查费9.33万，未纳入医保报销的其他费用1.57万。

未参加“穗岁康”商业补充健康保险：个人实际支付医疗费用6.65+9.33+1.57=17.55万

参加“穗岁康”商业补充健康保险：个人实际支付医疗费用6.65-3.88+9.33-5.27+1.57=8.4万，较未参加“穗岁康”时个人少支付9.15万。

待遇一：基本医疗费用补偿

报销费用=（6.65-1.8）×80%=3.88万

待遇二：自费合规药品及检验检查费用补偿

报销费用=（9.33-1.8）×70%=5.27万

“穗岁康”合计报销费用=3.88+5.27=9.15万

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